CONHECENDO A ARTRITE REUMATÓIDE

Elaborado pelas acadêmicas do 8º de Farmácia: Bruna Oliveira, Dayane D. Nascimento, Jaqueline de Oliveira, Tais Diel Seidel.

1.      INTRODUÇÃO

A Artrite reumatoide é uma doença autoimune, inflamatória, sistêmica e crônica, caracterizada por sinovite periférica e por inúmeras manifestações extra-articulares (BRASIL, 2013).

As articulações são constituídas, basicamente, por cartilagem, a qual é preenchida com liquido lubrificante. Automaticamente, as articulações devem apresentar-se lubrificadas para que suas partes constituintes possam realizar movimentos sem que decorram desgastes, o que, no corpo humano, é garantido pelo tecido conjuntivo denso ou cartilagem articular. Este tecido está presente nas extremidades dos ossos de uma articulação, com alto grau de mobilidade, na forma de uma camada envolvente de 1 a 7 mm de espessura (MINERVI, 2006).

            Dentro da artilação há duas partes, a parte interna que é responsável pela produção do líquido  e a externa compõe-se de tecido conjuntivo composto de colágeno (MINERVI, 2006).

Figura 1: Estrutura básica de uma articulação sinovial (adaptada de MINERVI, 2006).

Doenças inflamatórias nas articulações, como a artrite reumatóide, iniciam-se no interior da articulação e, secundariamente danificam a cartilagem, a cápsula articular do osso, ou seja, a artrite é um termo usado para descrever diversas doenças que causam danos às articulações do corpo (figura 2) (BÉRTOLO, 2008) . A artrite reumatóide acomete preferencialmente as articulações periféricas, como mãos e pés) predominando no gênero feminino e na faixa etária dos 30 aos 50 anos (GOLDMAN & SCHAFER, 2014).

Figura 2: Radiografia das mãos, pessoa com artrite reumatóide (adaptada de Bértolo, 2008)

Figura 3: Radiografia das mãos, pessoa com artrite reumatóide (adaptada de Bértolo, 2008)

             Ao longo de anos a artrite reumatóide foi apontada como uma doença de caráter benigno, entretanto estudos mais recentes mostraram que, devido a seus efeitos danosos em reação à mobilidade física e a capacidade funcional, assim como a persistência do processo inflamatório (aterosclerose acelerada), pacientes com artrite reumatóide tem sua expectativa de vida consideravelmente diminuída quando comparada com a população em geral. Cerca de 50% dos indivíduos com artrite reumatóide ficam impedidos de trabalhar em 10 anos a partir do início da doença, o que retrata significativo impacto econômico e social. Nesse contexto, um entendimento maior das origens da artrite reumatóide, bem como dos avanços no arsenal terapêutico, torna-se necessário (GOELDNER, et al. 2011).

2.      PATOLOGIA

Apesar das causas de a artrite reumatoide ainda não ser inteiramente conhecida, muito se evoluiu no assunto, nos últimos anos. No início, a investigação do aumento da incidência de artrite reumatóide entre familiares, principalmente entre gêmeos monozigóticos (gêmeos do mesmo sexo), apontava um componente genético na origem da doença. Com o avanço dos estudos, foi constatado o antígeno leucocitário humano (human leukocyte antigen - HLA), tido como principal fator genético no seguimento dessa doença (BRASIL, 2013).

 Diversos alelos de HLA-DRB1 vêm sendo associados a artrite reumatóide em populações variadas. Em estudo brasileiro com pacientes em sua maioria com herança mista, os principais fatores de risco para o desenvolvimento de artrite reumatóide foram a presença dos alelos HLA-DRB1 SE (shared epitope - epitopo compartilhado) e a detecção de anticorpos contra peptídios citrulinados cíclicos (anti-CCP). No entanto, variações fenotípicas e de incidência apontam para fatores ambientais que, além da predisposição genética, contribuem para o surgimento da doença, tais como tabagismo e infecções periodontais. (BRASIL, 2013).

            A artrite reumatóide é extremamente variável quanto à apresentação clínica, à gravidade e evolução. Sua forma clínica mais frequente é a poliartrite simétrica de pequenas e grandes articulações, ou seja, várias lesões em ambos os lados do corpo, com natureza crônica e destrutiva, podendo levar a relevante limitação funcional, comprometendo a capacidade laboral e a qualidade de vida, ocasionando em significativo impacto pessoal e social (BRASIL, 2013).

         A associação de artrite reumatóide a diminuição de células de defesa e aumento do baço, que ocorre mais nos casos de artrite reumatóide de longa evolução, é chamada de Síndrome de Felty. Dados de um estudo brasileiro de pacientes com artrite reumatóide inicial propõem que a apresentação clínica mais comum seja a poliartrite aguda (70%) com sinovite persistente nas mãos (91%) e rigidez matinal prolongada (mais de 2 horas) (BRASIL, 2013).

         A rigidez matinal tende a ser o sintoma inicial e costuma ser um indício de doença ativa. As articulações das mãos são acometidas em mais de 90% dos casos (BRASIL, 2013).

            A artrite reumatoide juvenil é o nome dado pelo Colégio Americano de Reumatologia à doença articular inflamatória que se inicia antes dos 16 anos de idade com duração de pelo menos 6 semanas. Ocorrem três tipos de artrite reumatóide juvenil: de início sistêmico (doença de Still), de início poliarticular e de início pauciarticular. O tipo artrite reumatóide juvenil de início poliarticular evidência dois subtipos: com fator reumatoide negativo e com fator reumatoide positivo. Somente o subtipo poliarticular com FR positivo assemelha-se clinicamente a artrite reumatóide do adulto (BRASIL, 2013).

           

3.      DIAGNÓSTICO

            O diagnóstico necessita da associação de uma série de sintomas e sinais clínicos, achados laboratoriais e radiográficos (LAURINDO et al., 2004).

            A instrução para o diagnóstico é baseada nos critérios de classificação do Colégio Americano de Reumatologia (ACR/EULAR 2010).

            Deve ser elaborado com atenção, considerando-se artrites secundárias a infecções, neoplasias e artrite psoriásica, dentre outras;

·         A titulação de fator reumatóide é um exame considerável, com sensibilidade e especificidade limitadas na artrite reumatóide inicial;

·         A titulação de anticorpos contra peptídios citrulinados cíclicos (anti-CCP) é exame com sensibilidade semelhante à do fator reumatóide, porém com especificidade superior;

·         A classificação por meio de marcadores de atividade inflamatória deve ser solicitada na suspeita clínica de artrite reumatóide;

·         Radiografia simples é utilizada para avaliação diagnóstica e prognóstica de artrite reumatóide, e a ultrassonografia e ressonância magnética podem ser requeridas na artrite reumatóide inicial;

            Dessa forma, o diagnóstico de pacientes com artrite reumatóide deve ser feito considerando-se o tempo de evolução da artrite, a presença de auto anticorpos, a elevação de provas inflamatórias e as alterações compatíveis em exames de imagem, tal como descrito nos critérios de classificação de ACR/EULAR 2010.

            Os sinais e sintomas estão associados com a rigidez matinal com duração superior a 60 minutos, fenômenos de “gel” (rigidez prolongada após repouso) e melhora da dor e da rigidez com atividade sugerem a presença de doença inflamatória (Artrite Reumatóide) (GOLDMAN & SCHAFER, 2014).

            O que difere da breve rigidez observada na osteoartrite, geralmente de 5 a 10 minutos, na ocorrencia de doenças inflamatórias a rigidez tem duração maior (REUMATOLOGIA et al., 2013).

            O arranjo do comprometimento articular é um dos aspectos mais importantes do diagnóstico das doenças musculoesqueléticas. Monoartrite refere-se a sintomas em uma única articulação; oligoartrite (ou pauciartrite) a sintomas em duas a quatro articulações e poliartrite a comprometimento em cinco ou mais articulações (GOLDMAN & SCHAFER, 2014).

            No que diz respeito a artrite reumatóide de articulações as áreas mais afetadas são punho, e dedos das mãos e dos pés (REUMATOLOGIA et al., 2013).

            Geralmente, a artrite reumatoide inflama várias articulações em um padrão simétrico, ou seja, ambos os lados do corpo são afetados. Os primeiros sintomas podem ser bem sutis. Os pacientes podem desenvolver nódulos em diversas partes do corpo. Estes são denominados nódulos reumatoides (figura 3) (REUMATOLOGIA et al., 2013).

Figura 3: Nódulos reumatóides, adaptado.

            O fator reumatóide é um auto anticorpo contra a IgG, que por sua vez é um anticorpo. O fator reumatóide e a IgG se aderem para formar imunocomplexos que contribuem para ocorrencia de doenças reumatológicas, pois os complexos imunes se depositam nas articulações o que acarreta em processo inflamatório via ativação do sistema complemento e, posterior, quimiotaxia de leucócitos nas articulações. O fator reumatóide deve ser medido através de exame de sangue em pacientes com suspeita de artrite reumatóide (LAURINDO et al., 2004).

            Os critérios de envolvimento articular, sorologia, provas de fase aguda e duração dos sintomas devem estar presentes por pelo menos 6 semanas (REUMATOLOGIA et al., 2013).

            Alguns aspectos clínicos e laboratoriais estão relacionados à progressão mais rápida da destruição articular e devem ser identificados a partir do momento do diagnóstico. Os fatores de mau prognóstico são sexo feminino, tabagismo, baixo nível socioeconômico, início da doença em idade mais precoce, fator reumatóide ou anti-CCP em títulos elevados, provas inflamatórias (velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa) persistentemente elevadas, grande número de articulações edemaciadas, manifestações extra articulares, elevada atividade inflamatória da doença, presença precoce de erosões na evolução da doença e presença do epítopo compartilhado, este um exame não utilizado na rotina assistencial (BRASIL, 2013).

4. TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATÓIDE

            O tratamento da artrite reumatóide insere educação do paciente e de sua família, a terapia medicamentosa, fisioterapia, apoio psicossocial, terapia ocupacional e abordagens cirúrgicas. As terapias medicamentosas incluem uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), corticosteroides, drogas modificadoras do curso da doença (DMCD) sintéticas e biológicas e drogas imunossupressoras (MOTA et al., 2013). O tratamento de artrite reumatóide deve ser iniciado o mais breve possível, uma vez que a terapia medicamentosa intensiva instituída precocemente previne danos estruturais (erosões), melhorando a capacidade funcional (BRASIL, 2013).

            A avaliação da atividade da doença deve ser feita periodicamente até que o paciente entre em remissão da doença. Sugere-se a repetição de exames radiográficos de mão, punhos e pés a cada ano para acompanhamento evolutivo das erosões ósseas (GOELDNER, et al. 2011).

Algumas intervenções educacionais podem ser de grande valia na implementação de protocolos clínicos para essa doença (BRASIL, 2013).

5.      CONCLUSÃO

            A artrite reumatóide é uma doença autoimune e debilitante, cuja etiologia exata ainda permanece desconhecida. O caráter agressivo da artrite reumatóide ressalta a importância de seu reconhecimento precoce, o que aumenta significativamente as perspectivas de melhora clínica e remissão.

            A dificuldade em estabelecer um diagnóstico precoce com base nas manifestações clinicas da doença ressalta o valor da caracterização do auto anticorpos como marcadores precoces e a evolução de doenças autoimunes como a artrite reumatóide. Esse auto anticorpos são atualmente considerados ferramentas de valor relevante tanto na prática clínica como na triagem de populações de risco.

            Como observado encontra-se uma infinidade de tratamentos medicamentosos disponíveis, uns com mecanismos de alívio de dor e sintomas e, outros que podem modificar a evolução da doença. No entanto cabe ressaltar a necessidade de uma abordagem multifatorial e interdisciplinar, pois cada vex é mais claro que a prescrição medicamentosa isolada não consegue controlar de maneira satisfatória a doença, dentre isto a educação do paciente é fundamental e a ação do profissional farmacêutico pode auxiliar o paciente no desenvolvimento de seu tratamento.

6.      REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ACR/EULAR CLASSIFICATION CRITERIA FOR RA. 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria. Revista Arthritis & Rheumatism. Vol. 62, No. 9, September 2010, pp 2569–2581.

BÉRTOLO, M. B. Como diagnosticar e tratar a artrite reumatóide. Rev. Grupo Edi. Moreira JR. Disponível em:< http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=3949>. Acesso em: 02/11/2018.

BRASIL. Portaria SAS/MS nº 710, de 27 de junho de 2013, retificada em 06 de março de 2014 e 10 de junho de 2014. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide. Disponível em:< http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/junho/13/Retifica----o-Portaria-710-de-2013-atual.pdf>. Acesso em: 25/09/2018.

GOLDMAN, L.; SCHAFER, A.I. Cecil Medicina. 24 ed., vol. 2., Ed. Elsevier: Rio de Janeiro, 2014.

GOELDNER et al. Artrite Reumatóide: uma visão atual. Revista Bras. Patol. Med. Lab, v. 47, n. 47, p. 495-503.

LAURINDO, et al. Artrite reumatóide: diagnóstico e tratamento. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 44, n. 6, p. 435–442, dez. 2004.

MINERVE, E. Avaliação da fonoforese em pacientes com artrite reumatóide. Disponível em:< http://files.dirppg.ct.utfpr.edu.br/cpgei/Ano_2006/dissertacoes/Dissertacao_409_2006.pdf>. Acesso em: 29/09/2018.